Polikistik Over
Polikistik over sendromu’nda fazla kilolu ve şişman olan veya normal kilolu fakat bel çevresi kalın (erkek tipi yağlanma) olan kadınların büyük çoğunluğunda insülin direnci görülmektedir(1,2,9,10). Polikistik over sendromu olan normal kilolu veya zayıf ya da fazla kilolu veya şişman kadınların bir kısmında karın ve bel çevresinde yağ miktarı fazla (erkek tipi yağlanma) olduğu için insülin direncinin bir göstergesi olan bel çevresi kalınlığı görülmektedir(27,28,29,30). İnsülin direncinin ilerlemesi, kötüye gitmesi sonucunda bozulmuş glukoz (şeker) toleransı ve şeker hastalığı (Diabetes mellitus) gelişmektedir(3,4,5,6,7,8,11). Polikistik over sendromu olan kadınlarda genellikle insülin direnci daha hızlı bir şekilde ilerlediği, kötüye gittiği için bozulmuş şeker toleransı ve şeker hastalığı ergenlik (adolesan) döneminden itibaren daha genç yaşlarda ortaya çıkmaktadır(6,7,12).
Son yıllarda doğal olmayan ve hazırlanması kolay besinlere yönelen kadınlar eskiden protein ağırlıklı beslenirken şimdi artık daha çok karbonhidrat tüketmeye başladılar. Hareketsiz bir yaşam süren kadınlarda beslenme biçimindeki bu değişiklik insülin direncinin ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktadır.
İnsülin direnci olan kişilerde pankreas bu direnci yenmek için fazla miktarda insülin üretir. Bunun sonucunda kan dolaşımında bulunan insülin miktarı artar (Hiperinsülinemi). Polikistik over sendromu’nu oluşturan grupların (A,B,C) hepsinde insülin direnci görülebilmektedir.
İnsülin direncine bağlı olarak fazla miktarda üretilen insülin hormonunun polikistik over sendromu olan kadınlarda yaptığı etkiler aşağıda belirtilmiştir;
1-Kan dolaşımında fazla miktarda bulunan İnsülin hormonu doğrudan yumurtalığa giderek yumurtalıkta erkeklik hormonlarının üretimini arttırmaktadır (hiperandrogenism)(13,14,15,16,17,26,40). 2-Kan dolaşımında fazla miktarda bulunan insülin hormonu beyinde yer alan hipofiz bezinde erkeklik hormonlarının yumurtalıkta yapılmasını sağlayan LH (luteinizing hormon) üretimini arttırmaktadır(18,19,20). LH (luteinizing hormon) miktarının artması erkeklik hormonlarının yapımını arttırmaktadır (hiperandrogenism)(18,21,26,40). 3-Karaciğerde üretilen Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) erkeklik hormonlarına bağlanarak onların etkinliğini azaltmaktadır(22,23). Kan dolaşımında fazla miktarda bulunan insülin hormonu Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) üretimini azaltmaktadır(24). 4-Kan dolaşımında fazla miktarda bulunan insülin hormonu hem doğrudan yumurtalığa giderek hem de hipofiz bezinde LH (luteinizing hormon) üretimini arttırarak yumurtayı içinde taşıyan keseciğin (folikül) büyümesini ve yumurtlamayı engellemektedir(25,39).
İnsülin direncine bağlı olarak fazla miktarda üretilen insülin hormonu polikistik over sendromu olan kadınlarda erkeklik hormonlarının miktarını ve etkinliğini arttırdığı için tüylenme artışı, sivilce ve saç dökülmesine, yumurta gelişiminin durmasına (anovulasyon) ya da yavaşlamasına (oligoovulasyon) bağlı olarak da adet kanamasının gecikmesi (oligomenorrhea) veya olmaması (amenorrhea) şeklinde adet düzensizliğine neden olmaktadır.
Tedavi; Tedavinin amacı insülin direncine karşı ”İnsülin duyarlılığı” nın arttırılmasıdır(31,32,33,34). İnsülin duyarlılığının artması ile birlikte insülin direnci azalır. İnsülin direncinin azalması sonucunda pankreas daha az insülin üretmeye başlar. Kan dolaşımında bulunan insülin miktarı azalır ve fazla üretilen insülin hormonunun yaptığı etkiler (tüylenme artışı, sivilce, saç dökülmesi ve adet düzensizliği) azalır veya ortadan kalkar. Şeker hastalığının (Diabetes Mellitus) başlangıç aşaması insülin direncidir. İnsülin direncinin kötüye gitmesi, ilerlemesi sonucunda şeker (glukoz) intoleransı gelişir ve en son aşamada da şeker hastalığı ortaya çıkar. Polikistik over sendromu olan kadınlarda insülin direnci çok daha genç yaşlarda bir sonraki aşama olan şeker intoleransı, ve en son aşama olan şeker hastalığına dönüşmektedir(11,12). İnsülin direnci veya şeker intoleransı aşamasından önce sorun tespit edilirse insülin direnci ve şeker intoleransının şeker hastalığına dönüşmesi önlenebilir(35). Bu nedenle polikistik over sendromu olan bütün kadınlarda insülin direnci, şeker intoleransı ve şeker hastalığı olup olmadığı araştırılmalıdır(35,36).
İnsülin duyarlılığının arttırılması için tek başına ilaç tedavisi yeterli olmamaktadır(37). Polikistik Over Sendromu olan kadınların yaşam tarzlarının da beslenme biçimi ve günlük hareket açısından düzenlenmesi gerekmektedir(38). İnsülin direnci olan kadınlarda beslenme biçimi kanda bulunan insülin miktarını düşük seviyede ve sabit tutacak şekilde olmalıdır. İnsülin yapımını karbonhidrat içeren besinler, protein içeren besinlerden çok daha fazla miktarda arttırmaktadır. Polikistik over sendromu ve insülin direnci olan kadınların;
1-Karbonhidrat miktarı düşük, buna karşılık protein miktarı fazla olan besinleri tüketmeleri gerekir. 2-Glisemik indeksi düşük olan yani kanda insülin miktarını hızlı bir şekilde yükseltmeyen ve aynı zamanda sindirimi yavaş olduğu için tokluk hissi yaratan lif içeriği fazla olan karbonhidrat çeşitlerini tercih etmeleri gerekir.Beslenme şeklinin düzenlenmesi ile birlikte fazla kiloların verilmesi ve verilen kiloların korunması için kişinin günlük hareketini de arttırması gerekmektedir(38). Düzenli olarak yapılan spor (yürüyüş gibi) kilodan bağımsız olarak yani kişi fazla kilolu olsa dahi vücutta bulunan yağ dokusunun yerini kas dokusunun almasını sağlayarak insülin direncini azaltmaktadır(38). Bu şekilde insülin direncinin azalması aynı zamanda bir açlık hormonu olan insülin hormonunun da kanda azalmasına neden olur. Bu durum kişinin iştahını özellikle karbonhidratlara olan isteğini azaltarak uyguladığı beslenme düzeninden sonuç almasını kolaylaştırır.
Polikistik over sendromu olan kadınlarda insülin direncini değerlendirmek için birçok doktor tarafından maalesef sadece yetersiz bir yöntem olan açlık kan şekeri ve açlık insülin ölçümünün kullanılması polikistik over sendromu olan birçok kadında insülin direnci veya şeker intoleransının atlanmasına, gözden kaçmasına neden olmaktadır. Bazen de bu durumun tam tersi olmakta yani insülin direnci olmayan bir kadına yine açlık kan şekeri ve açlık insülin düzeyine bakarak ”sende insülin direnci var” denilerek gereksiz yere panik ve endişe yaratılmaktadır. Polikistik over sendromu olan kadınlarda insülin direnci olup olmadığını mümkün oldukça doğru bir şekilde ancak 75 gram yükleme sonrası veya tokluk 120 dk insülin ve kan şekeri ölçümleri bize göstermektedir.
Kaynaklar
1-Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome. Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A. Diabetes. 1989 Sep;38(9):1165-74. 2-Prediction models for insulin resistance in the polycystic ovary syndrome. Gennarelli G, Holte J, Berglund L, Berne C, Massobrio M, Lithell H. Hum Reprod. 2000 Oct;15(10):2098-102. 3-Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Jan;84(1):165-9. 4-Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL, Cavaghan MK, Imperial J. Diabetes Care. 1999 Jan;22(1):141-6. 5-Screening for abnormal glucose tolerance in adolescents with polycystic ovary syndrome. Palmert MR, Gordon CM, Kartashov AI, Legro RS, Emans SJ, Dunaif A. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):1017-23. 6-Polycystic ovarian syndrome (PCOS): a significant contributor to the overall burden of type 2 diabetes in women. Talbott EO, Zborowski JV, Rager JR, Kip KE, Xu X, Orchard TJ. J Womens Health (Larchmt). 2007 Mar;16(2):191-7. 7-Relative risk of conversion from normoglycaemia to impaired glucose tolerance or non-insulin dependent diabetes mellitus in polycystic ovarian syndrome. Norman RJ, Masters L, Milner CR, Wang JX, Davies MJ. Hum Reprod. 2001 Sep;16(9):1995-8. 8-Glucose intolerance in a large cohort of mediterranean women with polycystic ovary syndrome: phenotype and associated factors. Gambineri A, Pelusi C, Manicardi E, Vicennati V, Cacciari M, Morselli-Labate AM, Pagotto U, Pasquali R. Diabetes. 2004 Sep;53(9):2353-8. 9-Use of fasting blood to assess the prevalence of insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome. Carmina E , Lobo RA. Fertil Steril. 2004 Sep;82(3):661-5. 10-Prevalence of insulin resistance in the polycystic ovary syndrome using the homeostasis model assessment. DeUgarte CM, Bartolucci AA, Azziz R. Fertil Steril. 2005 May;83(5):1454-60. 11-Predictors of progression from impaired glucose tolerance to NIDDM: an analysis of six prospective studies. Edelstein SL, Knowler WC, Bain RP, Andres R, Barrett-Connor EL, Dowse GK, Haffner SM, Pettitt DJ, Sorkin JD, Muller DC, Collins VR, Hamman RF. Diabetes. 1997 Apr;46(4):701-10. 12-Changes in glucose tolerance over time in women with polycystic ovary syndrome: a controlled study. Legro RS, Gnatuk CL, Kunselman AR, Dunaif A. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jun;90(6):3236-42. 13-Insulin stimulates testosterone biosynthesis by human thecal cells from women with polycystic ovary syndrome by activating its own receptor and using inositolglycan mediators as the signal transduction system. Nestler JE, Jakubowicz DJ, de Vargas AF, Brik C, Quintero N, Medina F. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Jun;83(6):2001-5. 14-Insulin stimulates androgen accumulation in incubations of human ovarian stroma and theca. Barbieri RL, Makris A, Ryan KJ. Obstet Gynecol. 1984 Sep;64(3 Suppl):73S-80S. 15-Insulin stimulates androgen accumulation in incubations of ovarian stroma obtained from women with hyperandrogenism. Barbieri RL, Makris A, Randall RW, Daniels G, Kistner RW, Ryan KJ. J Clin Endocrinol Metab. 1986 May;62(5):904-10. 16-Metabolic regulation of androgen production by human thecal cells in vitro. Nahum R, Thong KJ, Hillier SG. Hum Reprod. 1995 Jan;10(1):75-81. 17-Regulation of androgen production in cultured human thecal cells by insulin-like growth factor I and insulin. Bergh C , Carlsson B, Olsson JH, Selleskog U, Hillensjö T. Fertil Steril. 1993 Feb;59(2):323-31. 18-Hypersecretion of androstenedione by isolated thecal cells from polycystic ovaries. Gilling-Smith C, Willis DS, Beard RW, Franks S. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Oct;79(4):1158-65. 19-Insulin action in the normal and polycystic ovary. Franks S, Gilling-Smith C, Watson H, Willis D. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999 Jun;28(2):361-78. 20-Hyperinsulinemia amplifies GnRH agonist stimulated ovarian steroid secretion in women with polycystic ovary syndrome. Tosi F, Negri C, Perrone F, Dorizzi R, Castello R, Bonora E, Moghetti P. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1712-9. 21-Oestradiol feedback stimulation of androgen biosynthesis by human theca cells. Gilling-Smith C, Willis DS, Franks S. Hum Reprod. 1997 Aug;12(8):1621-8. 22-Secretion of testosterone-estradiol-binding globulin by a human hepatoma-derived cell line. Khan MS, Knowles BB, Aden DP, Rosner W. J Clin Endocrinol Metab. 1981 Aug;53(2):448-9. 23-Molecular properties of corticosteroid binding globulin and the sex-steroid binding proteins. Hammond GL. Endocr Rev. 1990 Feb;11(1):65-79. 24-Regulation of production and secretion of sex hormone-binding globulin in HepG2 cell cultures by hormones and growth factors. Loukovaara M, Carson M, Adlercreutz H. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Jan;80(1):160-4. 25-Modulation by insulin of follicle-stimulating hormone and luteinizing hormone actions in human granulosa cells of normal and polycystic ovaries. Willis D, Mason H, Gilling- Smith C, Franks S. J Clin Endocrinol Metab. 1996 Jan;81(1):302-9. 26-Differential effects of insulin sensitivity on androgens in obese women with polycystic ovary syndrome or normal ovulation. Asagami T, Holmes TH, Reaven G. Metabolism. 2008 Oct;57(10):1355-60. 27-Impaired glucose tolerance, type 2 diabetes and metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. Moran LJ, Misso ML, Wild RA, Norman RJ. 2010 Jul-Aug;16(4):347-63. 28-Circulating levels of adipose products and differences in fat distribution in the ovulatory and anovulatory phenotypes of polycystic ovary syndrome. Carmina E, Bucchieri S, Mansueto P, Rini G, Ferin M, Lobo RA. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4 Suppl):1332-5. 29-Body composition characteristics and body fat distribution in lean women with polycystic ovary syndrome. Kirchengast S, Huber J. Hum Reprod. 2001 Jun;16(6):1255-60. 30-Abdominal fat quantity and distribution in women with polycystic ovary syndrome and extent of its relation to insulin resistance. Carmina E, Bucchieri S, Esposito A, Del Puente A, Mansueto P, Orio F, Di Fede G, Rini G. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jul;92(7):2500-5. 31-Insulin resistance and polycystic ovary syndrome through life. Diamanti-Kandarakis E, Spritzer PM, Sir-Petermann T, Motta AB. Curr Pharm Des. 2012;18(34):5569-76. 32-Treatment of obesity in polycystic ovary syndrome: a position statement of the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Moran LJ, Pasquali R, Teede HJ, Hoeger KM, Norman RJ. Fertil Steril. 2009 Dec;92(6):1966-82. 33-Metformin effects on clinical features, endocrine and metabolic profiles, and insulin sensitivity in polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled 6-month trial, followed by open, long-term clinical evaluation. Moghetti P, Castello R, Negri C, Tosi F, Perrone F, Caputo M, Zanolin E, Muggeo M. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jan;85(1):139-46. 34-Insulin-lowering agents in the management of polycystic ovary syndrome. De Leo V, la Marca A, Petraglia F. Endocr Rev. 2003 Oct;24(5):633-67. 35-When should an insulin sensitizing agent be used in the treatment of polycystic ovary syndrome?Franks S. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Feb;74(2):148-51. 36-Combined lifestyle modification and metformin in obese patients with polycystic ovary syndrome. A randomized, placebo-controlled, double-blind multicentre study. Tang T, Glanville J, Hayden CJ, White D, Barth JH, Balen AH. Hum Reprod. 2006 Jan;21(1):80-9. 37-American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the Best Practices in the Evaluation and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome-Part 2. Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E; American Association of Clinical Endocrinologists (AACE); American College of Endocrinology (ACE); Androgen Excess and PCOS Society. Endocr Pract. 2015 Dec;21(12):1415-1426. 38-Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Moran LJ, Hutchison SK, Norman RJ, Teede HJ. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD007506. 39-Follicle dynamics and anovulation in polycystic ovary syndrome. Franks S, Stark J, Hardy K. Hum Reprod Update. 2008 Jul-Aug;14(4):367-78. 40-Thecal cell sensitivity to luteinizing hormone and insulin in polycystic ovarian syndrome. Cadagan D, Khan R, Amer S. Reprod Biol. 2016 Mar;16(1):53-60.